I.B.C.

La Leishmaniosi : diagnosi, prevenzione e cura.

pubblicato da Redazione, il giorno 10/03/2007, alle ore 09:35

Definizione, distribuzione,modalità di trasmissione e prevenzione

La leishmaniosi è una malattia che colpisce il cane e l’uomo ed è causata da un protozoo, la Leishmania. E’ una malattia conosciuta da moltissimi anni , diffusa in molte aree geografiche e che oramai è divenuta endemica anche in moltissime regioni italiane. Da sempre presente nelle regioni meridionali italiane, negli ultimi anni si è progressivamente radicata sia nelle regioni centrali che in alcune regioni del nord tantochè ad oggi si riconoscono diversi focolai permanenti in molte regioni del nord italia.
La diffusione della malattia è legata alla presenza dell’insetto vettore, il flebotomo, una specie di zanzara di dimensioni inferiori alle zanzare comuni.
Il flebotomo è una specie di zanzara che predilige le zone collinari ed il clima temperato a differenza delle altre zanzare che invece preferiscono i luoghi umidi e stagnanti.
E’ però un insetto che si adatta molto ed infatti sta progressivamente estendendo la sua presenza anche in aree dove non era mai stato presente.

Il flebotomo trasmette la leishmania pungendo un cane malato da cui, insieme al sangue, aspira anche i protozoi circolanti. Effettuando il successivo pasto di sangue su di un altro cane gli inocula, con la saliva, anche il parassita e lo infetta.
La trasmissione della malattia non avviene dunque per contatto diretto con un cane malato ma solo attraverso l’azione dell’insetto pungitore.
La presenza di un cane leishmaniotico non deve far temere per la salute dell’uomo e di altri eventuali cani che vivono a stretto contatto con lui purché vengono attuate tutta una serie di misure preventive e terapeutiche volte, da un lato alla cura dell’animale malato e dall’altro alla prevenzione sui cani sani.
La prevenzione prevede sia la lotta agli insetti vettori che l’applicazione di presidi terapeutici direttamente sul cane. Sono quindi molto importanti tutte le misure che impediscono alle zanzare di pungere i cani : far dormire i cani al chiuso, applicare zanzariere a maglie molto piccole (ricordarsi che le normali zanzariere non sono sufficienti) ed utilizzare elettroemanatori a base di piretroidi che sono molto efficaci per uccidere o allontanare le zanzare. Per i cani che dormono nei canili sono molto utili sia l’utilizzo delle trappole per insetti a raggi ultravioletti che la disinfestazione dell’ambiente esterno. Purtoppo le ciotole d’acqua sono molto attiranti per tutti gli insetti per cui è molto importante almeno cambiare l’acqua frequentemente per evitare che le zanzare vi si riproducano.
La prevenzione diretta si effettua somministrando al cane dei prodotti a base di permetrina che sono repellenti per i flebotomi e le zanzare in genere. I prodotti a base di permetrina sono disponibili in varie forme, dai collari agli spray fino alla forma spot-on in gocce ad assorbimento per cutaneo.
Il flebotomo punge il cane sulle mucose quindi le zone più importanti sono la bocca, il naso gli occhi la mucosa dell’ano e della vulva.
Il collare a base di permettine funziona molto bene per la parte anteriore del cane ma personalmente ho dei dubbi sulla reale efficacia per le parti posteriori. Ha il vantaggio di avere una durata superiore agli altri prodotti che devono invece essere applicati con una frequenza di circa 20 giorni per garantire una protezione efficace.

La diagnosi:

La leishmaniosi è una malattia subdola. Il cane può restare asintomatico mesi o anni e poi, improvvisamente, manifestare la malattia.
I segni clinici possono essere molteplici ed aspecifici. La diagnosi delle forme classiche può essere molto facile ma sempre più spesso ci troviamo di fronte a forme non classiche dove i segni sono vaghi e la diagnosi può essere molto difficile.
Clinicamente possiamo avere una forma cutanea ed una forma viscerale dove le lesioni sono localizzate a vari organi interni.
Esistono comunque dei protocolli diagnostici oramai valicati e che se seguiti attentamente in genere consentono la diagnosi certa di leishmaniosi.
La regola cardine per la diagnosi di leishmaniosi e quindi la successiva terapia è la certezza della malattia. Proprio per la complessità della terapia non è pensabile di iniziare a curare un cane solamente col sospetto di, è necessario essere certi al 100%.
E’ basilare sapere che la diagnosi di leishmaniosi non si fa con gli esami del sangue ma si ottiene solo grazie alla combinazione di un attento esame clinico unito ad una serie di esami collaterali combinati e tutti importanti alla stessa misura per cui nessuno esclude l’altro. Non esiste quindi un “test” per la leishmaniosi che garantisca qualcosa di certo o meglio nessun test da solo consente di emettere una diagnosi di negatività o positività.
Elencherò ora una serie di passi fondamentali e di esami necessari per una corretta diagnosi :

Visita clinica. E’ sempre un passo importantissimo ed è quella che ci indirizza verso il sospetto di leishmaniosi
Esame emocromocitometrico, profilo biochimico e coagulativo. Questi esami consentono di valutare la presenza di eventuali piastrinopatie ed alterazioni della funzionalità epatica e renale.
Esame delle urine e rapporto Proteine e Creatinina urinarie. Ci permettono di svelare danni renali precoci.
Elettroforesi delle proteine urinarie. Individua la localizzazione del danno renale.
Elettroforesi delle sieroproteine. E’ il metodo più sensibile per scoprire la presenza di anticorpi, ha lo svantaggio che non è specifico e per questo deve essere combinato con altri esami.
Test anticorpali. Esistono vari tipi di test rapidi che cercano la presenza di anticorpi circolanti ma hanno il problema che possono dare falsi negativi per cui aiutano in caso di positività conclamata ma non aiutano nel caso che risultino negativi, sono molto specifici ma poco sensibili.
Immunofluorescenza indiretta (IFI). Ci dice se in un campione ci sono degli anticorpi contro la leishmania e quanti ce ne sono. Ha il problema che per titoli bassi (1:40/1:80) non ha una grande specificità.
Esame citologico linfonodale per agoaspirato. Molto utile perché facile, non invasivo, economico e ripetibile. Quando positivo garantisce la certezza della diagnosi.
Esame citologico del midollo. Nei casi dubbi è quasi sempre diagnostico.
PCR. E’ un esame che si può eseguire su materiale prelevato da un linfonodo ma raggiunge la massima sensibilità se eseguito su prelievo midollare.
Valutazione del rapporto linfociti CD4/CD8

Come si vede da questa lista gli esami possibili sono molti ma non è detto che per forza debbano essere eseguiti tutti. In genere ci fermiamo non appena abbiamo la sicurezza della diagnosi. Tra gli esami sopra elencati vi sono due categorie molto importanti, quelli che ricercano gli anticorpi (elettroforesi, IFI ed i cosiddetti test rapidi) e quelli che ricercano il parassita (gli esami citologici e la pcr).

I test anticorpali.

Tutti i test che misurano gli anticorpi esprimono solamente un avvenuto contatto tra il parassita ed il cane, non significano che il cane è malato ma esclusivamente che il cane è sieropositivo.
I test rapidi hanno lo svantaggio di essere molto specifici ma poco sensibili, questo significa che se vengono utilizzati in aree endemiche (dove cioè la leishmania è radicata) possono fornire un’elevata percentuale di falsi negativi. Al contrario è molto raro che diano risultati falsi positivi.
In altre parole non ha senso utilizzare questi test come screening in aree non endemiche perché poco sensibili e nelle aree endemiche bisogna valutare con attenzione la possibilità che comunque i risultati negativi possano essere dei falsi negativi.
L’immunofluorescenza indiretta (IFI) è un’esame più sensibile che fornisce oltre all’eventuale positività, anche un titolo anticorpale e quindi una valutazione quantitativa.
Purtroppo , a titoli bassi (ad esempio 1:40) la specificità dell’esame non consente di essere sicuri che si tratti di Leishmania per cui, ancora una volta è essenziale incrociare i dati con gli altri esami.

Quanto è importante la positività anticorpale.

La reazione dell’organismo alla infezione da Leishmania possono prendere due vie :

Immunità anticorpale
Immunità cellulo mediata

La reazione immunitaria efficace contro la Leishmaniosi è quella cellulo mediata. I cani che reagiscono con l’immunità cellulare sono quelli che riescono a combattere la malattia e spesso a vincerla e molte volte sono i soggetti cosiddetti asintomatici. All’opposto sono invece quei cani la cui immunità cellulare fallisce e prendono la via degli anticorpi. Abbiamo così dei soggetti che presentano altissimi picchi anticorpali e contemporaneamente anche tutti i segni clinici della malattia. Effettuare test anticorpali in soggetti clinicamente sani ha quindi uno scarso significato perché in genere, anche se portatori della malattia, possono avere titoli anticorpali bassi o non rilevabili.

Gli esami diretti alla ricerca del parassita

In tutti i casi in cui i segni clinici sono suggestivi di leishmaniosi ma gli esami biochimici ed anticorpali sono negativi o dubbi è obbligatorio procedere con altri accertamenti.
L’esame citologico linfonodale è il più semplice e molto spesso ci consente di identificare il parassita all’interno dei linfonodi.
In caso di negatività è possibile procedere con l’aspirato di midollo osseo o di milza. Questi due distretti sono ricchi di macrofagi che sono le cellule che normalmente cercano di eliminare i parassiti inglobandoli all’interno del loro citoplasma.
Nel caso in cui anche l’esame citologico della milza e del midollo sia negativo è possibile procedere con la PCR (Polimerase chain reaction). Questo esame ricerca frammenti di DNA della Leishmania per cui è in grado di dirci se nell’organismo sono presenti anche solo pochi parassiti.

Terapia

La domanda più frequente che circola è “quando iniziare una terapia ? ”. Una volta accertata la diagnosi è molto importante valutare lo stato clinico del cane. La terapia va infatti modulata in base alle condizioni del soggetto.
Come regola generale, se il cane non presenta lesioni renali od epatiche è consigliabile iniziare subito con la terapia massimale che prevede l’utilizzo dei sali antimoniali (Glucantime®) e dell’allopurinolo.
I dosaggi di questi farmaci devono essere opportunamente rivisti in caso di insufficienza renale od epatica.
A questi farmaci vengono in genere associati trattamenti immunostimolanti con lo scopo di promuovere l’immunità cellulare.
E’ fondamentale capire che non esiste una durata prestabilita della terapia. Ogni soggetto va accuratamente monitorizzato con esami biochimici ed elettroforesi per capire l’andamento della guarigione e stabilire il momento in cui cessare la terapia. Esistono casi in cui la terapia può durare 1 mese ed altri in cui si protrae per diversi mesi.
Esistono casi in cui si assiste alla guarigione completa, altri in cui si ottiene solo una remissione della malattia ed altri ancora che non rispondono alle cure e necessitano di altri protocolli.
Solo nel caso in cui non vi sia risposta ai farmaci di prima scelta si può ricorrere ad altri protocolli che prevedono la combinazione di altri chemioterapici e che talvolta possono riuscire a tenere sotto controllo la Leishmaniosi.
Esistono farmaci utilizzati sull’uomo, spacciati per miracolosi che in realtà possono essere molto pericolosi per il cane perché non esistono studi che ne provino l’efficacia e gli effetti collaterali. Chi somministra tali farmaci al cane non può offrire garanzie di nessun tipo e rischia inoltre di creare pericolose resistenze al farmaco da parte del parassita.
E’ stato proprio l’utilizzo in maniera scorretta dei sali antimoniali che, nel corso degli anni, ha contribuito a creare dei ceppi di Leishmania resistenti alla terapia.

Esiste un vaccino?

In Brasile, paese particolarmente colpito dalla Leishmaniosi, in passato sono stati sperimentati molti protocolli nel tentativo di eradicare la malattia, finanche lo stumping-out (eliminazione) di tutti i cani sieropositivi. Niente ha funzionato, anche perché, come detto precedentemente, i falsi negativi sono suggiti ai controlli ed hanno continuato a propagare l’infezione.
Proprio in Brasile è stato sperimentato in tempi recenti un vaccino contro la Leishmaniosi con buoni risultati e da qualche mese un vaccino analogo ha iniziato la sperimentazione clinica anche in Italia.
Speriamo che questo vaccino costituisca una valida barriera agli insetti pungitori e che riesca a conferire una immunità valida nei confronti della Leishmania.

Dr. Francesco Carrani
Specialista in malattie dei piccoli animali
Direttore sanitario Clinica Veterinaria Cascina
Via tosco romagnola 338
56012 Fornacette (Pisa)