INDAGINE BOXER BIANCO
Identificazione del Proprietario
* Nome e cognome
* Data di nascita
* Indirizzo
* CAP
* Città
* Nazione
* Recapito telefonico o e-mail
Identificazione del Cane
* Nome del cane
* Microchip n.
* E' in possesso di pedigree? Sì No
Numero del pedigree (se esistente)
* Sesso M F
* Il cane proviene da Allevamento professionale Allevatore Privato Negozio Altro
Descrizione del cane
* Colore del mantello Interamente bianco Bianco con macchie colorate
Se presenta macchie colorate, in che posizione?
* Colore degli occhi Marroni Azzurri Uno azzurro e uno marrone Rossi
* Colore del tartufo (naso) Interamente pigmentato (nero) Parzialmente pigmentato Depigmentato (rosa)
Dati sanitari
Quali di queste patologie ha potuto riscontrare nel suo cane? (Rispondere sì o no; se sì specificare quale nelle NOTE)
* 1 Sordità Monolaterale Bilaterale Totale Parziale No
* 2 Cecità Sì No
* 3 Altri problemi Oculari Sì No
* 4 Problemi Dermatologici Sì No
* 5 Problemi Neurologici Sì No
* 6 Problemi Cardiaci Sì No
* 7 Problemi Renali Sì No
* 8 Problemi Muscolo-scheletrici Sì No
* 9 Problemi Respiratori Sì No
* 10 Problemi Endocrini Sì No
* 11 Problemi Gastrointestinali Sì No
* 12 Problemi Apparato Riproduttivo Sì No
* 13 Forme Tumorali Sì No
ALTRE PATOLOGIE
NOTE
Autorizzo al trattamento dei dati a scopo di ricerca e alla loro divulgazione in forma anonima Sì *
(se possibile allegare una foto Max 1.000 KB)
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